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L’approccio anteriore mininvasivo è una tecnica chirurgica utilizzata per l’impianto di protesi d’ancaE’ una variazione innovativa all’approccio anteriore, per esteso AMIS indica Anterior Minimally Invasive Surgery, ed è l’ideale per una chirurgia atraumatica.

Si accede all’articolazione dell’anca attraverso un intervallo esistente tra il tensore della fascia lata e il retto femorale semplicemente ritraendo i muscoli. Poiché tale approccio non interferisce con i muscoli glutei, la guarigione è spesso più rapida. 

Preparazione del paziente 

Il paziente giace supino sul tavolo operatorio, con la gamba assicurata al Leg Positioner alla quale viene applicata una debole trazione e rotazione del piede di 0° a livello della spalla, 10° di intrarotazione. Il tavolo resta bloccato nella posizione in cui si trova finché non si agisce sugli appositi congegni. 

E’ necessario assicurarsi che il bacino del paziente sia orizzontale, e che il braccio relativo al lato del chirurgo venga fissato al torace sul lato opposto. 

Il campo operatorio viene dunque coperto con teli adesivi, possibilmente trasparenti per controllare meglio l’utilizzo del supporto per la gamba.

Incisione 

L’incisione è lunga tra i 5 cm e i 10 cm, ha origine un centimetro lateralmente rispetto alla spina iliaca e termina, generalmente, nei pressi della verticale che passa per l’apice del gran trocantere

Successivamente viene incisa e sollevata l’aponevrosi superficiale del tensore della fascia lata per esporre le fibre muscolari del tensore stesso che decorrono verso il basso. 

Via Intermuscolare 

Il lato mediale del muscolo viene ritratto lateralmente separando l’aponeurosi dal sartorio per non rischiare di danneggiare il nervo cutaneo femorale. La mobilizzazione manuale dei muscoli è agevole e il tensore della fascia lata viene spostato lateralmente. Viene inserito un divaricatore di Beckmann per trattenere il tensore, diviene così visibile l’aponeurosi che ricopre il retto femorale.

Essa è sottile e viene incisa evitando la massa muscolare sottostante e le relative fibre, ben individuabili per il colore rosso vivo. Con il divaricatore posizionato tra la parte laterale del retto femorale e la parte mediale del tensore della fascia lata, si può vedere una aponeurosi madreperlacea.

Al di sotto diviene ora visibile il fascio arterio-venoso circonflesso anteriore, che nutre la testa femorale, rivestito da uno strato di grasso: si apre l’aponeurosi, il fascio viene reciso, il flusso ematico viene bloccato, per mezzo di due pinze a entrambe le estremità, e suturato.

 Via intermuscolare per l’accesso alla capsula articolare A: Individuazione dell’aponevrosi. B: Incisione dell’aponevrosi preservando la massa muscolare. C: Incisione aponevrosi anonima perlata ed individuazione del fascio arterio-venoso. D: Recisione fascio vascolare e blocco del flusso ematico. E,F: Mostrano la localizzazione tra i muscoli nelle fasi, rispettivamente, A-B e C-D.

 

 

Approccio Articolare 

Dopo aver effettuato la resezione del tessuto grasso che sovrasta la capsula articolare i muscoli intorno sono esposti e non devono essere toccati. 

Seguendo una linea d’incisione precisa la capsula articolare viene aperta, in questo modo è possibile sollevarne un lembo e allo stesso tempo conservarla per richiuderla una volta terminato l’intervento. 

La linea d’incisione segue il bordo del muscolo ileocapsulare dalla parte distale a quella prossimale. Superiormente l’incisione termina al margine anteriore dell’acetabolo e si protrae dall’inserzione infra-mediale della capsula, lateralmente, seguendo la linea intertrocanterica.

Così facendo si alza lateralmente un lembo triangolare della capsula articolare che offre la vista sull’articolazione; a questo punto è possibile piazzare due divaricatori di Hohmann tra il collo femorale e la capsula. 

Approccio alla capsula articolare. A: Rimozione del tessuto grasso. B: Linea d’incisione evidenziata in blu. C: Localizzazione, tra muscoli e nervi, nella fase A-B

 

Osteotomia Del Collo Femorale 

Prima che venga effettuato il taglio è necessario incrementare la trazione di 1 cm agendo sull’apposita ruota nera con due giri completi in senso orario. 

Il taglio viene attuato dal chirurgo, senza estrarre la testa femorale dal proprio alloggiamento, utilizzando una sega oscillante per prevenire un’eventuale frattura femorale che potrebbe verificarsi durante la dislocazione coxo-femorale. 

La linea di taglio viene identificata basandosi sullo studio pre-operatorio dell’angolo cervico-diafisario del paziente. Ha inizio nella parte più esterna del collo, nei pressi della giunzione con il grande trocantere, e attraversa il collo femorale.

Il punto anatomico ideale per iniziare il taglio è il tubercolo pertrocanterico che si trova all’altezza dell’inserzione superiore del vasto laterale. Da qui si procede con angolazione di 45° rispetto al piano orizzontale, con la lama della sega perpendicolare al terreno.

Si provvede all’arto un’extrarotazione di 45°, agendo sull’apposito manubrio, e lo si blocca nella nuova posizione. Applicando un ridotto aumento di trazione è possibile aprire l’osteotomia. 

La testa viene quindi ruotata per permettere l’inserimento di un “cavatappi”; prima di estrarla è necessario verificare se parte della capsula articolare posteriore vi fosse rimasta attaccata, e in tal caso provvedere a tagliarla. 

Si provvede, se necessario, a tagliare il legamento rotondo e la testa viene in fine estratta. Da notare come in rari casi di coxa profunda possa rivelarsi necessario frammentare la testa prima di estrarla.

Osteotomia del collo femorale, eseguita in situ, ed estrazione. A: Linea di osteotomia evidenziata in blu. B: Applicazione del cavatappi per l’estrazione della testa femorale.

Componente acetabolare 

Si provvede a rilasciare la trazione agendo in senso antiorario sulla ruota nera del Leg Positioner, mantenendo la posizione acquisita dell’arto in extrarotazione di 45°. Essa infatti permette il rilassamento dell’iliopsoas e consente al chirurgo l’applicazione di un divaricatore AMIS Charnley o una struttura analoga per intervento di MIS dopo aver rimosso il divaricatore di Beckmann. 

E’ fondamentale applicare il divaricatore al lembo capsulare osteotomizzato per prevenire il tessuto muscolare da un eventuale danneggiamento dovuto al contatto con gli uncini. Il primo uncino ad essere assicurato, quello mediale, è piazzato al di sotto della capsula frontale tra l’acetabolo e la capsula stessa.

Tenendo saldamente la lama mediale del divaricatore nella capsula anteriore, il secondo uncino è piazzato sul lembo capsulare che viene rivoltato lateralmente. E’ fondamentale assicurarsi che il divaricatore rimanga saldamente in sede, agganciato esclusivamente alla capsula articolare. 

A questo punto diviene visibile la cavità acetabolare e può essere tagliato il legamento trasverso sul lato anteriore per prevenire un’eccessiva perdita di sangue. Il chirurgo procede quindi ad alesare il bacino del paziente sfruttando un alesatore a forma emisferica fino a raggiungere la profondità necessaria, preservando l’osso subcondrale. 

Una volta terminata la preparazione, viene inserito un cotile di prova, estraibile, per testare tenuta e dimensionamento dell’acetabolo. Vengono provate varie misure di cotile per accertare le scelte preoperatorie e valutare un eventuale alternativa negli accoppiamenti protesici.

Ci si accerta quindi che il cotile scelto venga agganciato correttamente tramite l’apposito Cup Impactor, onde evitare la verticalizzazione dell’impianto o eccessiva antiversione. La componente acetabolare definitiva viene inserita, sono eseguiti dei test di stabilità e viene applicato l’inserto. 

Componente Femorale 

Posizionamento

Si agisce sull’arto tramite il Leg Positioner applicando una lieve trazione e portando l’extrarotazione a 90° o più, ove possibile, e applicando l’Elevatore Femorale AMIS Hohmann sopra la sommità del grande trocantere. A questo punto si rilascia la trazione per prevenire stress durante l’iperestensione. 

Mentre gradualmente si rilascia la trazione, viene posizionato un uncino nel canale intramidollare del femore per esporlo ulteriormente. 

Si procede ad abbassando il Leg Positioner fino al terreno dopo aver azionato la maniglia di sblocco; a questo punto, in caso non fosse sufficiente l’esposizione femorale ottenuta, si annulla l’iperestensione e si riparte dall’applicazione di una ridotta trazione.

Si applica quindi l’adduzione, spostando il Leg Positioner verso l’arto sano, fino a che il piano di taglio del collo femorale si orienti orizzontalmente.

Preparazione Del Femore 

Il chirurgo inizia la preparazione aprendo il canale midollare sfruttando l’AMIS Starter Rasp e compattando il tessuto osseo all’interno. Si continua la preparazione femorale asportando l’osso corticale lungo la parete mediale del grande trocantere, preferibilmente usando una curette.

Vengono poi inserite brocce adatte all’impianto scelto, senza l’ala trocanterica, di dimensioni crescenti. La preparazione è da considerarsi appropriata quando l’ultima broccia inserita raggiunge il livello pianificato in sede preoperatoria. 

Preparazione del canale midollare.

 

Applicazione Dello Stelo 

Viene inserito lo stelo femorale, scelto tra le versioni standard e lateralizzata, nel proprio alloggiamento e gli è applicata una testa femorale di prova di dimensione analoga alle varie misure disponibili. La lunghezza del collo femorale dipende dalla posizione dell’impianto rispetto alle previsioni preoperatorie. 

E’ possibile, a questo punto, effettuare test di stabilità e relativi al range of motion conseguito, oltre che effettuare radiografie per un riscontro della posizione della testa nell’acetabolo. Per far questo si agisce sul Leg Positioner riportandolo alle condizioni iniziali ed effettuando la riduzione dell’articolazione.

Testa femorale di prova.

 

Riduzione

Applicata la testa femorale definitiva si agisce sull’arto del paziente rilasciando l’adduzione, si annulla l’iperestensione alzando il Leg Positioner e fissandolo. Si torna alle condizioni di extrarotazione neutra e il chirurgo opera la riduzione. 

Si rilascia quindi ogni tensione e la stabilità della protesi può essere testata mediante extrarotazioni di 90° e lievi trazioni. 

A questo punto la capsula articolare può essere chiusa mediante suture riassorbibili o non riassorbibili e l’aponevrosi della fascia lata viene a sua volta chiusa con ulteriori punti di sutura.