fbpx

Il movimento spino-pelvico è potenzialmente una questione complessa ed è stata a lungo sottovalutato sia dai chirurghi dell’anca che da quelli della colonna vertebrale.

Tuttavia, è un argomento rilevante a causa del previsto aumento dell’incidenza di pazienti con osteoartrosi e patologie spinali e conseguente aumento della chirurgia protesica dell’anca e chirurgia correttiva spinale.

Anche se la PTA è uno degli interventi di maggior successo in chirurgia, si verificano ancora complicazioni. Tra queste, la lussazione della PTA è una delle più gravi. Comprendere le ragioni delle lussazioni della PTA è un passo importante nella loro prevenzione.

Una delle cause di lussazione protesica è la limitazione della mobilità spinopelvica o lo squilibrio spinale, soprattutto negli ultimi anni. Di conseguenza, i chirurghi artroplastici dovrebbero valutare la mobilità spinopelvica e l’equilibrio sagittale nei pazienti prima di sottoporli ad un intervento di protesica dell’anca.

La valutazione radiografica preoperatoria della colonna e della pelvi deve essere presa in considerazione, specialmente in pazienti con sospetta limitata mobilità spinopelvica (artrodesi lombosacrale, grave malattia degenerativa della colonna vertebrale e contrattura in flessione dell’anca). Per tali motivazioni si dovrebbe contemplare una diagnostica più approfondita per i pazienti ad alto rischio.

I chirurghi dell’anca spesso definiscono pre-operatoriamente il posizionamento dell’impianto in riferimento ad una radiografia della pelvi effettuato in posizione supina, Per riflettere le interazioni dinamiche e la posizione funzionale del bacino dovrebbe invece essere considerato anche l’utilizzo di una radiografia in antero-posteriore del bacino in posizione eretta.

Quando si valuta un paziente, candidato ad essere sottoposto a PTA, è utile valutare la mobilità della colonna vertebrale eseguendo radiografie in proiezione laterale della colonna da L1 o C7, compreso il bacino e la porzione prossimale del  femore, in posizione seduta ed in piedi.

La ridotta mobilità spinale porta ad una limitata inclinazione pelvica posteriore (APPt) quando si passa dalla posizione in piedi a quella seduta, con riduzione dell’antiversione acetabolare e possibile impingement anteriore. Pertanto, si raccomanda di posizionare la coppa acetabolare con una maggiore antiversione.

L’equilibrio spinale sagittale dovrebbe essere esaminato in una radiografia laterale in posizione eretta. Al fine di fornire una dichiarazione adeguata sulla bilancia spinale sagittale, una radiografia spinale comprendente C7 per la misurazione dell’asse verticale sagittale (C7-SVA) deve essere considerato.

Una colonna vertebrale cifotica con squilibrio spinale (disallineamento PI-LL > 10) durante la posizione eretta viene compensa aumentando l’inclinazione pelvica posteriore (APPt posteriore).

Questo porta ad aumento dell’antiversione acetabolare in posizione eretta e possibile impingement posteriore. Nonostante la necessità di ridurre il tasso di dislocazione tenendo conto dei parametri spinopelvici, va ricordato che le dislocazioni di PTA possono avere molte cause, come l’approccio chirurgico, danni ai tessuti molli, interventi chirurgici precedenti e malposizionamento degli impianti.

Va anche menzionato che le dislocazioni acute postoperatorie non sono di solito dovute ad una mobilità spinopelvica anormale. Inoltre è importante sottolineare come nonostante la lussazione sia la complicanza più temibile ne esistano altre da non sottovalutare.

Come evidenziato nel lavoro di Jeffrey J. e al.  è stato ipotizzato come nei pazienti sottoposti ad intervento di PTA primaria con preesistente fusione lombare presentino un dolore post tre volte maggiore rispetto al gruppo di controllo. (Pazienti sottoposti a PTA senza precedente fusione lombare). 

Come raccomandazioni per la valutazione dei parametri spinopelvici nella PTA, si identificano questi fondamentali steps:

  • anamnesi ed esame obiettivo accurato ;
  • se sono presenti patologie spinali e pelviche, identificare i sintomi principali;
  • Identificazione dei pazienti a rischio di rigidità spinopelvica e squilibrio spinale sagittale;
  • esecuzione di radiografie in proiezione antero-posteriore del bacino in piedi ed in proiezione laterale in piedi e seduti da L1 o C7 (se EOS è disponibile), al femore prossimale;
  • classificazione dei pazienti in base alla mobilità spinopelvica e all’equilibrio spinale sagittale;
  • Modificare il posizionamento dei componenti acetabolari secondo la classificazione e, se necessario, utilizzando una protesi a doppia mobilità nei pazienti ad alto rischio.

Ulteriore importante scelta nei pazienti con coxartrosi e deformità della colonna consiste nell’indicare su quale distretto bisogna intervenire primariamente.

Generalmente, in questi casi, si tende ad effettuare prima l’intervento di protesizzazione dell’anca perchè quando è presente un generatore di dolore coxofemorale tende ad essere più invalidante rispetto ad una deformità spinale, protesizzare l’anca risulta in linea di massima più agevole che intervenire sulla colonna ed infine metodologicamente conviene effettuare prima una chirurgia di non fusione (PTA).